Señor …………………………… Número …………… Serie ………….
Juez Laboral…………….
E.S D.
DATOS SOBRE LA EMPRESA
Nombre de la empresa …………………………. Número patronal del ICSS………………….
Domicilio de la empresa………………………………..
Departamento ………………… Ciudad ………………….. Dirección…………………
DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
Apellidos ………………………. Nombres …………………….. Número de afiliación al ICSS ………………
Oficio u ocupación habitual …………………………………
Edad …….. Sexo …………. Tiempo de servicio en la empresa ……………………….. Salario ………………….
DATOS SOBRE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE
Fecha del accidente …………… Hora: ………….
Sitio de ocurrencia del accidente ………………………………..
Qué actividad u oficio estaba ejecutando el trabajador en el momento del accidente …………………………………………..
Cómo ocurrió el accidente: …………………………………………………………
En su concepto, cuál o cuáles fueron las causas del accidente: ……………………………………………….
Qué medidas preventivas había tomado la empresa (o patrono) para evitar esta clase de accidente: ………………………………………………..
Qué parte o partes del cuerpo resultaron aparentemente afectadas por el accidente: …………………………….
Cabeza Orejas Manos Caderas Muslos
Cara Cuello Tórax Piernas Pies
Ojos Brazo y antebrazo Abdomen Otros
TESTIGOS DEL ACCIDENTE
Nombre completo: ……………………… Firma:………………….
C.C. número ……………… de ……………. o T.I. número ………………de …………….
Nombre completo: ……………………………… Firma……………………
C.C. número ………………. de ……………. o T.I. número ……………. de………………
Observaciones:
PERSONAS RESPONSABLES DEL PRESENTE INFORME
Nombre completo: ……………………………….Cargo en la empresa:………………….
Fecha del presente informe:………………………..
Teléfono ………………….. Oficina:…………………….
Firma:……………………………………
C.C. número …………………….. de ………………… o T.I. número …………….. de…………….
