Capital…………………………………………………….. $………………
Intereses………………………………………………….. $………………
Honorarios secuestre…………………………………. $………………
Honorarios perito……………………………………… $………………
Gastos diligencia………………………………………. $………………
Agencias en derecho…………………………………. $………………
Publicaciones…………………………………………… $………………
Total. $……………..
Son: ……………………………….. (letras y números).
Dado en …………………… a los …….. días del mes de ………………. de …….
El secretario,
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